DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL ORIGIEN LICITO DE LOS FONDOS

En cumplimiento de lo dispuesto por la Resolución IGJ Nº , por la presente DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizan para el desarrollo de la actividad de la FUNDACIÓN/ASOCIACIÓN CIVIL XXXX, provienen de ACTIVIDADES LICITAS y que los datos aquí consignados, son verídicos y se encuentran actualizados a la fecha de presentación de la presente.

Datos de la Entidad (seleccionar lo que corresponda)
Inscripta
Correlativo Nº ............................................................
CUIT Nº ......................................................................
No inscripta


Datos del Presidente o titular
Nombre........................... Apellido................................
Documento: Tipo:........ Nº ............................
CUIT / CUIL / CDI Nº .................

Datos del Donante/Aportante (seleccionar lo que corresponda)
- Persona Física
Nombre.................. Apellido.................................
Documento: Tipo: .................. Nº..............................
CUIT / CUIL / CDI Nº .................
- Persona Jurídica
Razón Social................................................................
CUIT Nº ....................................................................

Carácter de los fondos (seleccionar lo que corresponda)
Donación
Aporte de Terceros
Modo de ingreso de los fondos (seleccionar lo que corresponda)
Efectivo
Transferencia Bancaria
Entidad Bancaria:...............................................
Nro. de Cuenta:...................................................
Otro instrumento..............................................
Monto (seleccionar lo que corresponda)
Superior a los PESOS CIEN MIL
Superior a los PESOS DOSCIENTOS MIL

Documentación respaldatoria

Sí No


Firma del Presidente


Aclaración

ANEXO II

DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

En cumplimiento de lo dispuesto por la Resolución General IGJ Nº , el que suscribe por la presente DECLARA BAJO JURAMENTE que las informaciones consignadas en el presente trámite son exactas y verdaderas, y que SI/NO (marcar lo que corresponda) me encuentro incluido en los alcances de la REsolución UIF Nº 11/2011 como Persona Expuesta Políticamente.

En caso afirmativo indicar: cargo/función/jerarquía o relación con la Persona Políticamente Expuesta.........................................................................

Además asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.

Firma

Aclaración

Documento: Tipo.......... Nº...................
CUIT/CUIL/CDI Nº ..................................
Denominación de la Entidad:...................
Número Correalitvo:.................................

En caso de estar incluido en el inciso f), adicionalmente deberá completar de la P.E.P. referenciada en tal inciso:

Nombre y Apellido:..............................................
Documento: Tipo .........Nº .....................
CUIT/CUIL/CDI Nº ...................................